硬“核”核医学
肿瘤诊治中坚力量
近期热播剧《关于唐医生的一切》，因其硬核的医学知识引起大众热议。剧中，薛正伦得了极为罕见的心脏血管肉瘤，但又不想让过多人知道，于是进行秘密诊治。
大部分检查顺利隐瞒了下来，但手术前为了排除转移，要做核医学检查，这项检查令他头疼起来。因为排除转移必须要做放射性核素全身扫描，而核医学的医护人员需要陪伴在患者身边。
核医学何以成为肿瘤精准诊治的“中坚力量”
核医学在肿瘤早期发现、精准分期、疗效监测、个体化治疗决策制定和核素靶向治疗等肿瘤诊治的全过程中，均发挥着至关重要的作用。
以临床常见的淋巴瘤为例，我们核医学最常用的18F-FDG PET/CT显像已被认为是疗效评估的“金标准”。临床医师可通过治疗前后肿瘤糖代谢变化，及时调整治疗方案。尤其是对于那些治疗后形态变化不明显的病灶，如果我们FDG PET提示代谢活性消失，也可被评估为“完全缓解”。此外，通过放射性核素90Y标记抗CD20抗体(Zevalin，泽瓦林)，可用于复发性难治性低级别或滤泡性B细胞非霍奇金淋巴瘤的靶向治疗。
因此，虽然核医学看似“神秘”，但其实核医学参与了肿瘤诊治的全流程，已成为肿瘤临床实践中不可或缺的“中坚力量”。
放射性核素全身扫描
有哪些“本领”?
剧中所说放射性核素全身扫描，更确切地说是正电子发射计算机断层显像，即PET/CT显像。PET/CT检查前需要向病人体内注射放射性核素标记的显像剂，是一种葡萄糖的类似物18F-FDG。因为大部分的恶性肿瘤具有“嗜糖”效应，会比正常组织摄取更多的18F-FDG，在PET/CT图像上呈现高代谢(浓聚)，很容易看到病灶部位。并且PET/CT是全身检查，在肿瘤的早期诊断、分期等方面，可以说是最佳手段。
PET/CT适用人群和与其他影像检查的区别
PET-CT是目前最先进的核医学分子影像设备，是PET与CT两种成像仪器互补的联合在一起的高端设备。一次检查可以获得两组不同性质的图像，通过同机融合，得到病变功能代谢及解剖定位信息，提高诊断疾病的准确性，真正起到1+1>2的效果，被誉为“现代医学高科技之冠”。
主要适用于肿瘤患者及普通患者的高端体检，肿瘤疾病的演变都是从细胞基因突变到肿瘤细胞代谢异常，最后到肿瘤组织的形态学改变。我们常用的超声、CT、核磁等一系列传统影像检查，都是在形态学改变的层面发现病变，而PET-CT则可以从肿瘤细胞代谢异常这一阶段就可以发现病变，所以要比传统影像检查更早的发现病变，发现其不能发现的早期恶性肿瘤。
核医学检查离不开医、技、护人员共同参与
我们做一次18F-FDG PET/CT检查为例来数一数需要多少医护人员。
首先问诊医生了解病人病史，准确、全面的病史信息对诊断至关重要。
然后需要护士协助测量身高、体重及血糖，血糖水平低于11.1mmol/L是保证显像质量的必备条件。此外，还需要护士按照体重来给病人注射18F-FDG。放射性药物会随着时间衰变减少，还需要化学师们在此前完成合成、质控等工作。
当患者上机检查时，需要技师调整病人体位，设定扫描参数。检查结束后，需要医生书写报告。报告书写完成后，需要上级医生审核报告。如果病情复杂，需要医生集中读片讨论。看似一份小小的核医学检查报告竟然有这么多的医、技、护人员共同参与。
核医学诊治神经内分泌肿瘤“居功至伟”
剧中还提到了“心脏嗜铬细胞瘤”，以及随之而来的奥曲肽显像。“心脏嗜铬(shì gè)细胞瘤”，严格意义上来说应该称为“心脏副神经节瘤”，是一类起源于交感神经链的神经内分泌肿瘤，起源于心脏的副神经节瘤非常罕见。核医学诊疗是神经内分泌肿瘤诊治皇冠上的一颗璀璨的明珠。
核医学影像有众多的分子探针，就是俗称的放射性药物，注射到人体后，就像画地图一样显示出肿瘤的分布情况。其中，最常用的是生长抑素受体显像，也是剧里所说的“奥曲肽显像”，因为大部分分化良好的神经内分泌肿瘤细胞表面都会表达生长抑素受体，那么镓-68标记的生长抑素类似物或拮抗剂就能像钥匙和锁一样特异性地与生长抑素受体相结合，用PET/CT准确地显示出肿瘤累及的范围并确定受体表达的状态，从而指导生长抑素以及PRRT(多肽受体介导的放射性核素内照射治疗)的治疗。
说到PRRT治疗，就是所谓的诊疗一体化，显像所用的探针，标记上治疗性核素，就可以像巡航导弹一样，定向瞄准肿瘤部位，通过高能的射线，杀伤肿瘤细胞。
但需要注意的是，无论生长抑素受体显像还是PRRT治疗，主要适用于分化良好的神经内分泌肿瘤，对于分化差的神经内分泌癌，无论显像还是PRRT治疗，几乎都没有作用。
此外，分子影像中最常用的18F-FDG PET/CT显像，主要反映的是肿瘤糖代谢的情况。糖代谢活跃的肿瘤往往分化程度差，肿瘤局部控制率低，复发率高，预后不良，所以一般推荐用于ki67>10%的神经内分泌瘤以及神经内分泌癌的显像。以上话题医学专业性太强，不再展开。
总之，我们在部分分化良好的神经内分泌瘤患者中会采用生长抑素受体显像以及糖代谢显像的双扫描，目的在于更好地了解肿瘤的生物学行为以及异质性，而且有10%-20%的神经内分泌肿瘤会伴有第二原发恶性肿瘤，而大部分恶性肿瘤表现为FDG(简言之即放射性同位素氟标记的葡萄糖)高代谢，所以可以通过糖代谢显像进行甄别。
