讨论

本文的调研揭示了欧洲PT中心选择成人患者时的相关政策和方法。在全部的22个中心中，19个(86%)完成了调研。此外，可提供PT的13个国家中都至少有1个PT中心。

据我们所知，没有研究比较欧洲与世界其他地区患者接受PT的情况。使用由几个PT中心提供给PTCOG中央数据库的每年接受PT的患者数量的数据，可以得到一个粗略的估计。基于此，包括成人和儿童患者在内，2020年共有22,012例患者在全球92个PT中心接受治疗。其中58%的患者在位于北美的PT中心接受治疗，33%在欧洲，9%在亚洲。

2017年，Weber等人报告了PT中心之间技术能力的差异。尽管他们没有特别关注成人患者的治疗，但这些患者的数据是可用的。根据该研究，CNS和HNC仍然是成人患者中最常使用PT的肿瘤部位。现在治疗乳腺癌、淋巴瘤、食管癌和肺癌患者的PT中心数量有所增加，研究还强调了肿瘤运动监测和PT移动靶区照射方面的技术发展。根据全国质子治疗协会进行的年度调研结果，美国的PT中心也观察到了类似的趋势。

与Weber等人的研究结果相比，目前更多的中心使用书面适应证指引(66% vs. 90%)或将患者纳入临床试验(53% vs. 71%)，尽管这些研究大多是观察性研究。Weber等人报告每个中心每年治疗的患者平均人数为221(40~557)例，包括15个PT中心的儿童和成人病例。我们研究显示，现在成人患者是223(20~950)例，这表明在过去5年中成人患者应用PT的情况有所增加。

在参与调研的中心中，成人患者使用PT的两种主要策略：减少不良反应和增加靶区剂量。然而，将PT用于剂量递增非常罕见，特别是一些肿瘤部位的临床试验。无论是初级还是再程照射中，大多数患者会选择PT降低照射引起的不良反应发生风险。根据欧洲放射治疗协会的建议，体能状况良好、预后良好和肿瘤接近关键结构的年轻患者是选择PT最主要的因素。尽管年轻患者预期寿命更长，预计将从PT中获益最多。但老年患者也可从减少不良反应而获益，更脆弱的老年群体往往由于担心不良反应不得不接受较低的放射治疗剂量。

基于模型的方法被认为是一种更加个性化选择PT患者的方法，这是目前荷兰公认的方法，除了标准适应证，如儿童患者和成人CNS患者。使用这种方法，如果基于光子与质子计划比较的ΔDose转化为具有临床意义的ΔNCTP，则患者有资格获得PT。在目前的调查中，来自丹麦、法国、德国和意大利的PT中心也同样报告，使用基于模型的方法来选择至少一个肿瘤部位的PT患者，例如HNC、淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和食管癌。在意大利，基于模型的策略正在计算机研究开发中，可根据未来的临床决策选择可能获益于PT的患者。带有旋转机架的单室质子治疗系统可在临床常规可应用该方法。

在文献中，已经提出了关于患者选择和患者特定决策支持系统的一般建议，例如质子优先系统(Proton Priority System)，该系统包括诊断、解剖部位、阶段、患者状况、合并症、年龄、紧急状况和指引参与。其他人则使用集成了广泛不良反应(NTCPs和第二原发癌诱导概率)、肿瘤控制概率(TCP)、成本效益和质量调整生命年的模拟工具来指导患者治疗时段的分配。然而，目前没有一个参与中心报告使用此类工具进行患者选择。尽管如此，仍有63%的中心进行了光子与质子计划的比较，用来选择PT患者。其中，三分之二的人评估了ΔDose而不是 ΔNTCP。这可能是由于缺乏针对几种肿瘤类型的高质量NTCP模型。基于模型的方法已在荷兰、丹麦、法国、德国、意大利和西班牙用于包括胃肠道肿瘤、乳腺癌和HNC在内的许多肿瘤。此外，来自德国的研究人员开发了基于网络的软件工具ReCompare(粒子和光子治疗计划的远程比较)，以促进光子和质子之间的远程治疗计划交换。此外，在英国PT临床试验策略小组(Clinical Trial Strategy Group)最近的一份报告中提出，基于模型设计和参与PT临床试验以推进质量保证、方法学、结果解释和临床试验报告的一致性。

研究的另一个显著发现，国家医疗保健系统为大多数常见肿瘤部位提供了报销。具有国家PT适应证指引的国家的报销率较高。在肿瘤委员会仔细挑选后，一些国家的国家卫生保健系统为特殊病例提供报销。荷兰国家适应证指引接受了透明的报销制度，荷兰放射肿瘤学会成员就每种适应证达成国家协议，然后由卫生保健研究所正式批准，由医疗机构报销。另一种实用的患者选择解决方案是在捷克共和国由前列腺癌患者的护理人员开发。低至中等风险前列腺癌患者接受5个分次、7.25 Gy的极大分割方案治疗，与传统的分割光子治疗相比，PT的成本更低。

我们的研究同样具有局限性。首先，尽管每个国家至少有一个代表中心，但这项调研可能无法直接反映该国家的整体实践，同一个国家的中心之间可能存在差异。差错因国家高响应率而有所缓解，因为除2个国家外，其他国家的中心响应率为100%，而未响应的国家数量很少。其次，一些中心仍处于起步阶段，这可能无法反映这些中心在满负荷运营时的状态。再次，一些未解决的问题是空白的，特别是当一个中心的代表必须完成对许多不同肿瘤部位的调研时。

特定肿瘤部位不使用PT最重要的原因是缺乏临床试验证据支持。由于报销和资金问题，正式的Ⅱ期或Ⅲ期介入研究较少。一些中心，特别是荷兰的中心，提到了不进行随机对照试验，例如，缺乏普遍性和对持续技术改进的依赖性，并且更喜欢使用基于良好结构的前瞻性数据注册计划、基于模型的临床评估。我们建议每位患者在国家前瞻性数据注册计划中登记。由于全球大多数PT中心位于欧洲以外，因此欧洲PT中心之间合作是有必要的。

结论

在欧洲，成人患者最常使用PT的肿瘤是CNS和HNC。大多数中心使用国家或机构指南来选择PT患者，这些通常由国家卫生保健系统覆盖。令人鼓舞的是，大多数接受PT的患者可被纳入前瞻性数据注册计划或临床试验，这将为PT的远期价值提供重要信息。